Quando riceve cure mediche d'emergenza o assistenza da operatori esterni alla rete presso un ospedale o un centro chirurgico ambulatoriale facente parte della rete
è tutelato dalla fatturazione a saldo. In tali casi,
non dovrebbe ricevere un addebito superiore a quanto previsto dalla spesa dei ticket, dalla coassicurazione e/o dei contributi deducibili previsti dal suo piano.
Che cos'è la "fatturazione a saldo" (talvolta detta anche "fatturazione a sorpresa")?
Quando si reca da un medico o da un altro operatore di assistenza sanitaria, potrebbe dover sostenere alcune spese vive, come il pagamento di un ticket, una coassicurazione o dei contributi deducibili. Potrebbe dove pagare costi aggiuntivi o l'intera fattura se si rivolge a un operatore o se visita una struttura sanitaria che non fa parte della rete prevista dal suo piano sanitario.
"Esterno alla rete" si riferisce a operatori e strutture che non hanno sottoscritto un contratto con il suo piano sanitario per fornire servizi. Gli operatori esterni alla rete possono essere autorizzati a fatturarle la differenza tra quanto pagato nell’ambito del suo piano e l'intero importo addebitato per un servizio. Questo si definisce "fatturazione a saldo". Tale importo è probabilmente più alto rispetto ai costi previsti dalla rete per lo stesso servizio e potrebbe non essere conteggiato nei contributi deducibili o nel limite annuo di spese vive previste dal suo piano.
La "fatturazione a sorpresa" è una fattura a saldo inaspettata. Ciò può verificarsi quando non è possibile controllare chi viene coinvolto nella sua assistenza, come ad esempio in caso di emergenza o quando programma una visita presso una struttura in rete ma viene inaspettatamente assistito da un operatore esterno alla rete. Le fatture mediche “a sorpresa” potrebbero costare migliaia di dollari, a seconda della procedura o del servizio.
È protetto dalla fatturazione a saldo per:
SERVIZI D’EMERGENZA. In caso di condizioni mediche d'emergenza e se riceve servizi d'emergenza da un operatore o da una struttura esterna alla rete, il massimo che può trovare in fattura è l'importo di condivisione dei costi previsto dal suo piano (ad esempio, ticket, coassicurazione e contributi deducibili). Per questi servizi d'emergenza non può ricevere una fatturazione a saldo. Ciò include i servizi che potrebbe ricevere dopo che le sue condizioni sono state stabilizzate, a meno che non dia il suo consenso scritto e rinunci alle sue tutele da fatturazione a saldo per tali servizi post-stabilizzazione.
Secondo il mandato esterno alla rete firmato dal Governatore Phil Murphy nel 2018 (Legge sulla trasparenza, il contenimento dei costi e della tutela del consumatore e la responsabilità nella tutela del consumatore esternamente alla rete, P.L. 2018), le tutele sono garantite a tutti i pazienti con riferimento alla fatturazione ospedaliera a sorpresa nello Stato del New Jersey. La Cooper University Health Care non fatturerà ai pazienti un importo superiore alla quota di partecipazione ai costi dei pazienti all’interno della rete per servizi di emergenza/inavvertitamente esterni alla rete.
ALCUNI SERVIZI PRESSO UN OSPEDALE O CENTRO CHIRURGICO AMBULATORIALE IN RETE Quando riceve servizi presso un ospedale o un centro chirurgico ambulatoriale interno alla rete, alcuni operatori potrebbero essere esterni alla rete. In tal caso, il massimo che questi operatori possono fatturare è la quota di condivisione dei costi prevista dal suo piano. Questo vale per servizi di medicina d'urgenza, anestesia, patologia, radiologia, laboratorio, neonatologia, assistente chirurgo, medico ospedaliero o medico di terapia intensiva. Tali operatori non possono fatturare a saldo e non possono chiederle di rinunciare alla sua tutela dalla fatturazione a saldo.
Se riceve altri tipi di servizi presso queste strutture in rete, gli operatori esterni alla rete non possono fatturare a saldo, a meno che lei non dia il consenso scritto e rinunci alle sue tutele.
Non è mai obbligato a rinunciare alle sue tutele dalla fatturazione a saldo. Inoltre, non è tenuto
a ricevere assistenza al di fuori della rete. Può scegliere un operatore o una struttura nella rete del suo piano.
Quando non è consentita la fatturazione a saldo, beneficia anche delle seguenti tutele:
- è tenuto solo al pagamento della sua quota di costo (come i ticket, la coassicurazione e i contributi deducibili che pagherebbe se l’operatore o la struttura fossero in rete). Il suo piano sanitario pagherà direttamente i costi aggiuntivi per gli operatori e le strutture esterni alla rete.
In generale, il suo piano sanitario deve:
- coprire i servizi di emergenza senza che lei debba richiedere l'approvazione preventiva dei servizi (nota anche come "autorizzazione preventiva")
- coprire i servizi di emergenza erogati dagli operatori esterni alla rete
- basare l'importo che deve all’operatore o alla struttura (condivisione dei costi) su quanto pagherebbe un operatore o una struttura in rete e indicare tale importo nella spiegazione dei benefit
- conteggiare qualsiasi importo da lei pagato per servizi di emergenza o servizi esterni alla rete nei contributi deducibili e nel limite di spesa vive fuori rete
Se ritiene di aver ricevuto una fatturazione non corretta, contatti i servizi del centro per l’assistenza sanitaria e Medicaid al numero 1.800.985.3059. Visiti il sito cms.gov/nosurprises/consumers per maggiori informazioni sui
suoi diritti previsti dalla legge federale. Contatti il numero 1.800.792.9770 o visiti nj.gov/health/healthfacilities per maggiori informazioni sui suoi diritti ai sensi della legge statale del New Jersey.
Ha il diritto di ricevere un "Preventivo di valutazione di buona fede" che spieghi quanto costerà la sua assistenza sanitaria.
Secondo la legge, gli operatori di assistenza sanitaria devono fare ai pazienti non assicurati o che pagano i servizi di tasca propria (pagamento autonomo) un preventivo di valutazione della rispettiva fatturazione per voci e servizi sanitari prima che questi vengano forniti.
- Ha il diritto di ricevere un preventivo di valutazione di buona fede del costo totale previsto per qualsiasi prestazione o servizio sanitario su richiesta o al momento della programmazione degli stessi. Sono inclusi i costi correlati come i test medici, i farmaci da prescrizione, le apparecchiature e le spese ospedaliere.
- Se programma una prestazione o un servizio di assistenza sanitaria con almeno 3 giorni lavorativi di anticipo, si assicuri che l’operatore o la struttura di assistenza sanitaria le fornisca un preventivo di valutazione di buona fede per iscritto entro 1 giorno lavorativo dalla programmazione. Se programma una prestazione o un servizio di assistenza sanitaria con almeno 10 giorni lavorativi di anticipo, si assicuri che l’operatore o la struttura di assistenza sanitaria le fornisca un preventivo di valutazione di buona fede per iscritto entro 3 giorni lavorativi dalla programmazione. Può anche chiedere a qualsiasi operatore o struttura di assistenza sanitaria un preventivo di valutazione di buona fede prima di programmare una prestazione o un servizio. In tal caso, si assicuri che l’operatore o la struttura di assistenza sanitaria le fornisca un preventivo di valutazione di buona fede per iscritto entro 3 giorni lavorativi dalla richiesta.
- Se riceve una fattura superiore di almeno 400 dollari per ogni operatore o una struttura rispetto al suo preventivo di valutazione in buona fede, può contestare la fattura.
Per domande o maggiori informazioni sul suo diritto ad un preventivo di valutazione di buona fede,
visiti www.cms.gov/nosurprises/consumers, invii un’e-mail a FederalPPDRQuestions@cms.hhs.gov
oppure chiami il numero 1.800.985.3059.