응급 처치를 받았거나 네트워크 내부 병원 또는 외래 수술 센터에서 네트워크 외부 의료 제공자로부터 치료를 받았다면 가입자는 잔액 청구로부터 보호됩니다. 이런 경우, 가입자는 플랜의 자기부담금, 공동보험액 및/또는 공제액을 초과하여 청구받지 않습니다.
“잔액 청구”(또는 “의료비 과다 청구”)란 무엇인가요?
가입자가 의사 또는 기타 의료 제공자의 진료를 받을 때, 자기부담금, 공동보험액 및/또는 공제액과 같은 본인 부담액을 부담하게 됩니다. 건강 플랜 네트워크에 소속되지 않은 의료 제공자를 이용하거나 의료시설을 방문하면 추가 비용이 발생하거나 전체 청구 금액을 내야 할 수 있습니다.
“네트워크 외부”는 의료 서비스를 제공하도록 가입자의 건강 플랜과 계약을 맺지 않은 의료 제공자 및 시설을 의미합니다. 네트워크 외부 의료 제공자는 플랜이 지불하기로 한 금액과 서비스에 대해 청구된 총액 간 차액을 가입자에게 청구할 수 있습니다. 이것을 “잔액 청구”라고 합니다. 이 금액은 동일한 서비스에 대해 네트워크 내부 비용보다 보통 높으며 플랜의 공제액 또는 연간 본인 부담액 한도에 포함되지 않을 수 있습니다.
“의료비 과다 청구”는 예상하지 못한 잔액 청구입니다. 이는 가입자가 응급상황일 때 또는 네트워크 내부 시설에 방문했지만 네트워크 외부 의료 제공자에게 치료를 받았을 때처럼, 가입자의 치료에 관련된 사람을 통제할 수 없을 때 일어날 수 있습니다. 의료비 과다 청구는 시술이나 서비스에 따라 수천 달러나 될 수 있습니다.
가입자는 다음의 경우 잔액 청구로부터 보호됩니다.
응급 서비스: 의학적 응급 상태가 있어서 네트워크 외부에서 응급 서비스를 받는다면 청구할 수 있는 최대 금액은 플랜의 네트워크 내부 비용 분담액입니다(자기부담금, 공동보험액 및 공제액). 가입자는 이들 응급 서비스에 대하여 잔액 청구를 받지 않습니다. 가입자가 서면 동의를 하고 안정화 이후 서비스에 대해 잔액 청구가 되지 않도록 하는 보호책을 포기한 경우가 아니라면 가입자가 안정된 상태로 돌아온 후 받을 수 있는 서비스도 포함됩니다.
2018년에 Phil Murphy 주지사가 서명한 네트워크 외부 명령에 따르면(네트워크 외부 소비자 보호 투명성, 비용 절감 및 책임 법, Out-of-Network Consumer Protection Transparency, Cost Containment and Accountability Act, P.L. 2018) 뉴저지 주에서 발생한 의료비 과다 청구와 관련하여 모든 환자가 보호됩니다. Cooper University Health Care는 응급/부주의한 네트워크 외부 서비스에 대해 네트워크 내부 비용분담액보다 큰 금액을 환자에게 청구하지 않을 것입니다.
네트워크 내부 병원 또는 외래 수술 센터에서의 특정 서비스: 네트워크 내부 병원 또는 외래 수술 센터에서 서비스를 받을 때 특정 의료 제공자는 네트워크 외부 제공자일 수 있습니다. 이런 경우, 대부분의 의료 제공자가 가입자에게 청구할 수 있는 금액은 플랜의 네트워크 내부 비용 분담 금액입니다. 이것은 응급의료, 마취, 병리학, 방사선학, 검사실, 신생아학, 보조 외과의, 입원환자 전문의 또는 중환자 전문 치료사 서비스 등에 적용됩니다. 이러한 의료 제공자들은 가입자에게 잔액 청구를 할 수 없으며 가입자에게 잔액 청구에 대한 보호책을 포기하도록 요구할 수 없습니다.
이러한 네트워크 시설에서 다른 종류의 서비스를 이용할 경우, 가입자가 보호책을 포기한 경우가 아니라면 네트워크 외부 서비스 제공자는 가입자에게 잔액 청구를 할 수 없습니다.
가입자는 반드시 잔액 청구에 대한 보호책을 포기하지 않아도 됩니다. 또한 네트워크 외부 치료를 받을 필요도 없습니다. 가입자는 플랜의 네트워크에서 의료 제공자 또는 시설을 선택할 수 있습니다.
잔액 청구가 허용되지 않을 때, 다음의 보호책이 있습니다.
- 가입자는 본인이 부담할 금액(의료 제공자 또는 시설이 네트워크 내부라면 지불할 자기부담금, 공동보험액 및 공제액처럼)만 책임을 집니다. 가입자의 건강 플랜이 추가 비용을 네트워크 외부 의료 제공자 및 시설에 직접 지불하게 됩니다.
일반적으로, 가입자의 건강 플랜은 다음을 제공해야 합니다.
- 사전에 승인("사전 허가"라고도 함)을 받지 않아도 응급 서비스를 보장.
- 네트워크 외부 의료 제공자의 응급 서비스를 보장.
- 가입자가 의료 제공자 또는 시설에 지불할 금액은 네트워크 내부 의료 제공자 또는 시설에 지불하는 금액을 기준으로 하며 혜택 설명 자료에 해당 금액이 표시됩니다.
- 응급 서비스 또는 네트워크 외부 서비스에 대해 가입자가 지불하는 금액을 네트워크 내부 공제액 및 본인 부담액 한도에 포함시켜 계산합니다.
잘못 청구되었다고 생각하실 경우, Medicare 및 Medicaid 서비스 센터에 1.800.985.3059번으로 연락해 주십시오. 연방법에 따른 가입자 권리에 대한 자세한 정보는 cms.gov/nosurprises/consumers를 방문해 주십시오. 뉴저지주 법률에 따른 가입자 권리에 대한 자세한 정보는 1.800.792.9770번으로 연락하거나 nj.gov/health/healthfacilities를 방문해 주십시오.
가입자는 예상 의료비에 대해 설명한 “예상 비용 명세서(Good Faith Estimate)”를 받을 권리를 가집니다.
법률에 따라 의료 제공자는 무보험 또는 자기 부담금으로 지불하는 환자에게 서비스나 품목을 제공하기 전에 의료 서비스 품목 및 서비스에 대해 예상 비용 내역을 제공해야 합니다.
- 가입자는 요청 시 또는 품목이나 서비스를 예약할 때 총 예상 의료비에 대한 예상 비용 명세서를 받을 권리를 가집니다. 여기에는 의료 검사, 처방약, 장비, 병원 수수료 등과 같은 관련 비용이 포함됩니다.
- 의료 품목이나 서비스를 3일 이상 이전에 예약할 경우, 의료 제공자 또는 시설로부터 예약일에서 영업일로 1일 이내에 예상 비용 명세서를 제공 받도록 하십시오. 의료 품목이나 서비스를 10일 이상 이전에 예약할 경우, 의료 제공자 또는 시설로부터 예약일에서 영업일로 3일 이내에 예상 비용 명세서를 제공 받도록 하십시오. 또한 품목이나 서비스를 예약하기 전에 의료 제공자 또는 시설에게 예상 비용 명세서를 요청할 수도 있습니다. 요청할 경우, 의료 제공자 또는 시설은 요청일로부터 영업일로 3일 이내에 예상 비용 명세서를 제공해야 합니다.
- 예상 비용 명세서보다 $400 이상 높은 금액이 청구된 경우, 이에 대해 이의 제기를 할 수 있습니다.
예상 비용 명세서에 대한 가입자의 권리에 대해 질문이 있거나 자세히 알아보려는 경우, www.cms.gov/nosurprises/consumers,를 방문하거나, FederalPPDRQuestions@cms.hhs.gov로 이메일을 보내거나 1.800.985.3059번으로 전화해 주십시오.